大病医疗救助申请表：农村医疗救助的范围
一、大病医疗救助申请表
尊敬的上级领导：
我名xx，男，×岁，身份证号xx，家住x镇x村x组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以救助，解决我的最低生活保障金，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。
申请人：xx
xx年xx月xx日
二、农村医疗救助的范围
第一类救助对象享受的医疗救助范围包括：
1、资助参加新农合。对救助对象参加新农合需个人缴纳的费用，给予全额资助。
2、住院救助。对救助对象患病住院治疗发生的、属于新农合可报销范围内的医疗费用，扣除新农合报销金额后，给予一定比例或一定金额的救助。
3、特殊门诊救助。对救助对象患特殊病种及治疗项目发生的、属于新农合可报销范围内的门诊费用，扣除新农合报销金额后，给予一定比例或一定金额的救助。特殊病种及治疗项目范围参照当地新农合的有关规定确定。
4、日常救助。对五保供养对象和70周岁以上的低保对象等特殊困难人员，县级民政部门每年发给一定金额的门诊救助金。
5、定额救助。对患重大疾病而无力治疗的五保对象、低保对象，县级民政部门根据二级以上定点医疗机构医生出具的疾病诊断书，经调查审核后，给予一定金额救助，帮助其及时住院治疗。
6、二次救助。对享受上述医疗救助后，医疗费用负担仍 然较重、家庭特别困难的救助对象，各地可根据当年农村医疗救助基金结存情况再次给予救助。